Persyaratan Izin

1. Surat Permohonan Materai Rp 10.000 pakai Kop Perusahaan, Pimpinan/Direktur dan distempel ditujukan kepada Kepala DPMPTSP Provinsi Jambi

2. Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan dokumen & data diatas kertas bermaterai Rp.10.000

3. Nomor Induk Berusaha (NIB) bagi UPTD Laboratorium BLU/Swasta (melalui OSS)

4. Izin Komersial/Operasional Lboratorium Klinik Umum Madya (OSS)

5. Surat Kuasa Diatas Kertas bermaterai Rp.10.000 dan KTP Orang yang Diberi Kuasa

6. Fotocopy KTP Pemohon (Pimpina/Direktur)

7. NPWP Pemohon dan Perusahaan

8 -Pergub Pembentukan, susunan organisasi, Tupoksi dan tata kerja UPTD - Jika Badan Hukum/ Badan Usaha (Khusus swasta) - Fotocopy Akta Pendirian dan Perubahan - Fotocopy SK Pengesahan pendirian dan Perubahan yang dikeluarkan oleh : a. Kemenkumham jika PT dan Yayasan b. Kementerian jika Koperasi

9. Dokumen Lingkungan (AMDAL/UKL/UPL/SPPL) dan Izin Lingkungan

10. Fotokopy Surat Izin Praktik (SIP) yang sesuai dengan alamat LKS

11. Fotocopy surat tanda Registrasi (STR) perawat

12.Bukti kepemilikan tanah (sertifikat)

13. Jika tanah atau banguan disewa : (khusus swasta) ? Perjanjian sewa menyewa tanah atau bangunan minimal selama 5 (lima) tahun ? Surat Pernyataan diatas kertas bermaterai Rp. 10.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan ? Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan

4. Surat Penunjukan sebagai dokter penanggung jawab klinik Umum Madya ( dokter spesialis)
5. Surat Pernyataan diatas kertas bermaterai Rp.10.000 yang menyatakan kesediaan sebagai penanggung jawab LKS dan tidak bekerja sebagai penanggung jawab di LKS lain (khusus swasta)

6. Surat Pernyataan diatas kertas bermaterai Rp.10.000 oleh pimpinan yang menyatakan akan tunduk kepada peraturan yang berlaku dibidang kesehatan dan bersedia mengikuti program Penetapan mutu

7. Surat Pernyataan diatas kertas bermaterai Rp. 10.000 dari analisis dan perawat

8. Surat Kerjasama (MOU) rujukan dengan LKS yang lebih lengkap (khusus swasta)

9. Fotocopy Ijazah dan SIP dokter Penanggung Jawab LKS (sesuai dengan alamat LKS ( sesuai dengan Alamat LKS) Khusus

10. Fotocopy Ijazah Analisis

11. Surat Izin Atasan (Untuk Tenaga PNS/POLRI/TNI) (khusus swasta)

12. Proposal teknis yang dilengkapi dengan: - Denah Lokasi dan Denah Ruangan - Daftar Personalita - Data Kelengkapan bangunan laboratorium - Data kelengkapan Peralatan Laboratorium - Daftar Alat Medis dan Non Medis - Daftar Reagensia - Daftar Kemampuan jenis Pemeriksaan dan tarifnya - Pasfoto berwarna dikter Penanggung Jawab ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar

13. Laboratorium klinik Umum Madya harus memenuhi ketentuan ketenagaan: - Penanggung jawab teknis sekurang-kurangnya seorang dokter spesialis patologi klinik - Tenaga klinik dan administrasi, sekurang-kurangnya 4 (empat) orang analisis kesehatan dan 1 (satu) orang perawat serta 2 (dua) orang tenaga administrasi .